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Für wen möchten Sie einen Pflege­grad beantragen?

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Für wen möchten Sie einen Pflege­grad beantragen?

Wie heißt die pflegebedürftige Person?

Anrede

Vorname

Nachname

Ist die pflegebedürftige Person gesetzlich oder privat versichert?

Ist die pflegebedürftige Person gesetzlich oder privat versichert?

Bei welcher Versicherung ist die pflegebedürftige Person versichert?

Bei welcher Versicherung ist die pflegebedürftige Person versichert?

Bei welcher AOK (Allgemeine Ortskrankenkasse) ist die pflegebedürftige Person versichert?

Bei welcher AOK (Allgemeine Ortskrankenkasse) ist die pflegebedürftige Person versichert?

Bei welcher Versicherung ist die pflegebedürftige Person versichert?

Bei welcher Versicherung ist die pflegebedürftige Person versichert?

Bitte nennen Sie die aktuelle Versicherung der zu pflegenden Person

Bitte nennen Sie die aktuelle Versicherung der zu pflegenden Person

War die pflegebedürftige Person in den letzten 10 Jahren bei einer andere Versicherung versichert?

War die pflegebedürftige Person in den letzten 10 Jahren bei einer andere Versicherung versichert?

Bei welcher Versicherung war die pflegebedürftige Person zuvor versichert?

Bei welcher Versicherung war die pflegebedürftige Person zuvor versichert?

Wie lautete die Versichertennummer bei der vorherigen Versicherung?

Wie lautete die Versichertennummer bei der vorherigen Versicherung?

Welchen Pflegegrad hat die zu pflegende Person?

Welchen Pflege­grad hat die zu pflegende Person?

War die zu pflegende Person in den letzten 10 Jahren mindestens 2 Jahre lang krankenversichert?

War die zu pflegende Person in den letzten 10 Jahren mindestens 2 Jahre lang krankenversichert?

Voraussetzungen nicht erfüllt:
Es tut uns leid, aber in Ihrer aktuellen Situation ist es derzeit nicht möglich, einen Pflegegrad zu beantragen. Bitte zögern Sie nicht, uns unter kontakt@mecurio.de bei Fragen zu kontaktieren.

Benötigt die zu pflegende Person die Pflege­leistungen voraussichtlich länger als 6 Monate?

Benötigt die zu pflegende Person die Pflege­leistungen voraussichtlich länger als 6 Monate?

Voraussetzungen nicht erfüllt:
Es tut uns leid, aber in Ihrer aktuellen Situation ist es derzeit nicht möglich, einen Pflegegrad zu beantragen. Bitte zögern Sie nicht, uns unter kontakt@mecurio.de bei Fragen zu kontaktieren.

Wo möchte die zu pflegende Person gepflegt werden?

Wo möchte die zu pflegende Person gepflegt werden?

Wer übernimmt die Pflege?

Wer übernimmt die Pflege?

Wie lauten Name und Anschrift der Person, die sich hauptsächlich um die Pflege kümmert?

Vorname

Nachname

Strasse, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

Ist die Person, die sich um die Pflege kümmert, berufstätig?

Möchte die Person, die sich um die Pflege kümmert, die Pflege­zeit als Auszeit vom Job nehmen?

Bezieht die Person, die sich um die Pflege kümmert, Rente?

Möchten Sie eine weitere Person hinzufügen, die sich um die Pflege kümmert?

Wie lauten Name und Anschrift der zweiten Pflege­person?

Vorname

Nachname

Strasse, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

Wissen Sie schon, welcher Pflege­dienst die zu pflegende Person pflegen wird?

Wie lauten Name und Anschrift des Pflege­dienstes?

Name des Pflegedienstes

Strasse, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefonnummer

Hat die Pflege­bedürftigkeit einen der folgenden Gründe?

Hat die Pflege­bedürftigkeit einen der folgenden Gründe?

Erhält die zu pflegende Person Pflegeleistungen von einem Sozialamt?

Erhält die zu pflegende Person Pflege­leistungen von einem Sozialamt?

Wie lautet der Name des Sozialamts?

Wie lautet der Name des Versorgungsamts?

Wie lautet der Name der Unfall­versicherung?

Wie lautet der Name des ausländischen Leistungsträgers?

Hat die zu pflegende Person Anspruch auf Beihilfe?

Hat die zu pflegende Person Anspruch auf Beihilfe?

Wie heißt der Ehepartner mit Beihilfeanspruch?

Vorname

Nachname

Wie heißt der Elternteil mit Beihilfeanspruch?

Vorname

Nachname

Wie lauten Name und Anschrift der Beihilfestelle?

Name der Beihilfestelle

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Wie lautet das Aktenzeichen bzw. die Mitgliedsnummer bei der Beihilfestelle?

Mitgliedsnummer

Hat die zu pflegende Person jemandem eine Vollmacht ausgestellt oder hat sie einen gesetzlichen Betreuer?

Hat die zu pflegende Person jemandem eine Vollmacht ausgestellt oder hat sie einen gesetzlichen Betreuer?

Wie lauten Name und Adresse der bevollmächtigten Person?

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort, ggf. Land

Telefonnummer (optional)

Wie lauten Name und Adresse des gesetzlichen Betreuers?

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort, ggf. Land

Telefonnummer (optional)

Darf der Hausarzt der pflegebedürftigen Person dem medizinischen Dienst der Kranken­kasse Berichte und Gutachten zur Verfügung stellen?

Darf der Hausarzt der pflegebedürftigen Person dem medizinischen Dienst der Kranken­kasse Berichte und Gutachten zur Verfügung stellen?

Wer ist der behandelnde Arzt?

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort, ggf. Land

Telefonnummer (optional)

Wünschen Sie eine Pflege-Beratung durch die Kranken­kasse?

Wünschen Sie eine Pflege-Beratung durch die Kranken­kasse?

Möchten Sie zusätzlich Tages- und Nachtpflege beantragen?

Möchten Sie zusätzlich Tages- und Nachtpflege beantragen?

Wissen Sie bereits, welche Einrichtung Ihre Tages- und Nachtpflege übernimmt?

Wissen Sie bereits, welche Einrichtung Ihre Tages- und Nachtpflege übernimmt?

Wie lauten Name und Anschrift der Einrichtung für Tages- und Nachtpflege?

Name der Einrichtung

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort, ggf. Land

Telefonnummer (optional)

Wie lauten Name und Anschrift der pflegebedürftigen Person?

Anrede

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort, ggf. Land

Telefonnummer (optional)

Wann wurde die pflegebedürftige Person geboren?

Wann wurde die pflegebedürftige Person geboren?

Tag

Monat

Jahr

Wie lautet die Versichertennummer der pflegebedürftigen Person?

Wie lautet die Versichertennummer der pflegebedürftigen Person?

Wie lautet die Bankverbindung, an die das Pflege­geld ausgezahlt werden soll? (optional)

Kontoinhaber

Geldinstitut

IBAN

Antrag unterschreiben

Unterschrift

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Unterschreiben Sie in diesem Feld mit Ihrer Maus oder Ihrem Finger, wenn Sie ein Gerät mit Touch-Funktion nutzen.

An welche E-Mail-Adresse wollen Sie die Kopie des Pflege­grad-Antrags erhalten?

E-Mail Adresse

Zustimmung Geschäftsbestimmungen und Datenschutz 

Zustimmung mit Vollmacht

Geschafft - der Antrag ist nun bereit zum Absenden